Ablação de fibrilação atrial

PROTOCOLO DE ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

A fibrilação atrial é a mais freqüente das arritmias cardíacas supraventriculares caracterizada pela presença de um ritmo cardíaco irregular. Estima-se que nos Estados Unidos sejam cerca de 2,2 milhões de indivíduos afetados. Este número cresce em grande escala com cerca de 200 mil novos casos anualmente, principalmente, pelo envelhecimento da população e a alta prevalência de outras doenças cardíacas como a hipertensão arterial e a insuficiência cardíaca. No Brasil essas estimativas são proporcionalmente semelhantes.

A principal conseqüência desta arritmia é a associação com infartos cerebrais e disfunção cardíaca originadas pelas altas freqüências ventriculares. Isto faz com que haja um aumento de quase duas vezes na mortalidade geral e cardiovascular, segundo os estudos de Framinghan.

A terapêutica não farmacológica para o tratamento da FA vem em crescente desenvolvimento ao redor do mundo, especialmente a ablação por radiofreqüência.

No Brasil alguns serviços de eletrofisiologia estão aplicando este procedimento. 
O LEC vem realizando ablação de FA desde as primeiras publicações por Haisseguerre et al e almeja ser considerado um dos serviços de excelência no nosso país.

Assim foi criado o Centro de Fibrilação Atrial Ecoville para proporcionar um atendimento completo aos pacientes portadores de fibrilação atrial com o intuito principal de melhorar a sobrevida e a qualidade de vida destes pacientes.

O Centro de Fibrilação Atrial Ecoville disponibiliza uma equipe médica experiente e treinada nesse tipo de arritmia, composta por eletrofisiologistas, cardiologistas, cirurgiões cardíacos, médicos especializados em cardioimagem; assim como, uma equipe de enfermagem treinada para o atendimento de pacientes portadores de arritmias.

Recentemente, para aumentar a margem de sucesso na cura da fibrilação atrial e para aumentar a segurança nos procedimentos de ablação foram adquidos para o Centro de Fibrilação Atrial Ecoville equipamentos de ponta que estão sendo utilizados nos maiores centros de arritmia internacionais: Sistema EnSite® e Eco-intracardíaco.

Sistema Ensite é o sistema de mapeamento tridimensional da St. Jude Medical, que pode ser utilizado de duas formas: sistema de Mapeamento Sem-Contato “Array” (permite mapeamento da arritmia com um único batimento) e sistema de Navegação NavX (permite a navegação dos cateteres de ablação para os pontos do coração onde o tratamento é necessário). Os dois sistemas permitem a navegação em tempo real e permitem a construção de mapas de ativação e voltagem, identificação de áreas de baixa voltagem, construção de mapas de potenciais fracionados, construção de múltiplas geometrias, utilização simultânea do sistema Verismo de segmentação de imagem, e, principalmente, permite a utilização de qualquer cateter ou sistema de radiofreqüência para eletrofisiologia.

CYPRESS® Ultrasound  (Eco-intracardíaco) 
O eco-intracardíaco oferece, em tempo real, uma visão detalhada da anatomia das estruturas cardíacas, o que facilita a movimentação e colocação correta dos cateteres para o isolamento efetivo das veias pulmonares, acrescentando maior margem de sucesso e rapidez ao procedimento.

Adicionalmente, tem a finalidade de monitorar a aplicação das lesões para prevenir a formação de trombos durante o procedimento e consequentemente o risco de embolia cerebral, guiar as punções transeptais e desta forma garantir  maior segurança aos pacientes.

Foi adquirido também o termômetro intra-esofágico para monitorar a temperatura do esôfago durante a aplicação das lesões de RF com o objetivo de minimizar o risco de complicações esofágicas durante o procedimento.

OBJETIVO

Desenvolver um protocolo para ablação de fibrilação (FA), incorporando os conhecimentos recentes adicionados por Scanavacca et al à técnica original de Haisseguerre et al, visando prioritariamente a segurança do paciente e a eficácia do procedimento.

MÉTODO

A técnica a ser utilizada para a ablação de FA será o isolamento segmentar das VVPP para os pacientes portadores de FA paroxística isolada conforme descrita por Haisseguerre et al e será o isolamento circular no antro da VVPP conforme a técnica de Scanavacca et al. para os pacientes portadores de FA persistente e permanente.

Critérios de inclusão: pacientes portadores de FA paroxística, persistente e permanente sem da controle da FA, tendo usado pelo menos com duas drogas antiarrítmicas, sendo uma delas amiodarona.

Critérios de exclusão: pacientes menores que 20 e maiores que 75 anos de idade, átrio esquerdo maior que 6 cm de diâmetro, pacientes em classe funcional III ou IV da NYHA.

Procedimentos pré-ablação

  1. Exames complementares: ECG, ecocardiograma, raio X tórax, Holter 24 hs.
  2. Anticoagulação por 4 semanas precedendo o procedimento, mantendo RNI entre 2,5 a 3,5. Nos pacientes portadores de FA isolada será suficiente a realização de ecointraesofágico para afastar a presença de trombos no átrio esquerdo. O anticoagulante deve ser suspenso 4 dias antes do procedimento e o RNI no dia do procedimento deve estar abaixo de 2,1 UI.
  3. O paciente deve ser internado dois dias antes da ablação para a manutenção adequada da anticoagulação que será aplicada por via endovenosa.
  4. As drogas AA ou outras medicações podem ser mantidas conforme a necessidade dos pacientes.

Procedimentos per-ablação

  1. O paciente deve ser submetido a sedação ou anestesia geral.
  2. Devem estar presentes pelo menos 4 membros da equipe no laboratório durante o procedimento.
  3. Deve estar disponível na sala de exame agulha para punção pericárdica e protamina para serem utilizadas de imediato em caso de tamponamento
  4. Proceder a punção de veia subclávia direita para colocação de cateter multipolar no seio coronariano; 2 punções de veia femoral direita para introdução de 2 bainhas longas no átrio esquerdo por punção transeptal. Punção de veia femoral esquerda para introdução do transdutor do ecointracardíaco no átrio direito. Deve ser providenciado introdutor 10 F.
  5. As bainhas devem ser lavadas com uma solução de 5000 U de heparina diluída em 50 ml de soro. Após a punção transeptal deve ser introduzido na bainha 10 ml de soro, contendo 5000 U de heparina. O mesmo procedimento deve ser feito com a segunda bainha.
  6. Duas punções transeptais sob visualização direta utilizando o ecointracardíaco
  7. Introduzir um cateter Lasso e um cateter de ablação pelas bainhas posicionadas no átrio esquerdo.
  8. Angiografia das veias pulmonares nas incidências OAE e OAD
  9. Aplicar a técnica de isolamento segmentar das VVPP nos pacientes portadores de FA isolada.
  10. Aplicar a técnica de isolamento circular no antro das VVPP nos pacientes portadores de FA persistente ou permanente.

Técnica para o isolamento segmentar das VVPP

- Funções dos membros da equipe: 1. Operarador dos cateteres; 2. Operador do polígrafo; 3. Monitorização das microbolhas, temperatura do esôfago e registro das lesões; 4. Responsável pelo controle geral do paciente

- Cateter Lasso para o mapeamento dos potenciais de maior precocidade

- Cateter de ablação de 4 ou 8 mm para aplicação das lesões de radiofrequência

- Posicionamento do cateter Lasso no óstio da veia pulmonar superior esquerda (VPSE), utilizando a visualização direta pelo ecointracardíaco

- Angiografia da VPSE nas incidências OAE e OAD

- Iniciar a aplicação das lesões guiando-se pelos potenciais de maior precocidade observados no cateter Lasso

- Evitar o toque o cateter de ablação nos eletrodos do cateter Lasso durante a aplicação das lesões pelo risco de formação de trombos

- Evitar lesões no interior das veias - impedância: acima de 90 oms indica que o eletrodo esta no interior da veia; abaixo de 90 oms na parede atrial ou óstio

- Regular o aparelho de radiofreqüência com energia de 30 W e temperatura de 55º C.

- Se não estiver ocorrendo diminuição do eletrograma durante a aplicação da lesão, aumentar progressivamente a energia. Suspender a lesão se ocorrer microbolhas do tipo II visualizadas pelo ecointracardíaco e reposicionar o cateter de ablação

- Monitorar a temperatura do esôfago durante as lesões colocando o eletrodo esofágico o mais próximo possível do ponto da lesão. Suspender a lesão se a temperatura esofágica atingir 37º C

- Fazer dosagens do TCA a cada 30 minutos para manter o RNI acima de 300 seg durante o procedimento

- Isolar as veias esquerdas e posteriormente direitas

Técnica para isolamento circular no antro das VVPP

- Realizar os passos pertinentes acima descritos

- Cateter Lasso posicionado na VPSE utilizado como referência

- Posicionar o cateter de ablação no bordo inferior da VPIE sob visão direta utilizando o ecointracardíaco

- Utilizar outros pontos de referência ao redor de ambas as veias esquerdas: cateter esofágico, coluna vertebral, arcos costais ou cateter multipolar do seio coronário

- Aplicar lesões de RF ponto a ponto, de preferência com o eletrodo de 8 mm em contato com a parede atrial longitudinalmente, fazendo um círculo completo único ao redor de ambas as veias pulmonares

- Iniciar a aplicação no ponto de 6 hs em relação a VPIE, com uma curva no cateter de ablação suficiente para encostar longitudinalmente o eletrodo de 8 mm na parede atrial

- Durante o aumento progressivo da energia, seguir os passos já descritos quanto a temperatura no eletrodo, temperatura no esôfago e aparecimento de microbolhas

- Lembrar que a efetividade da lesão esta diretamente relacionada com a quantidade de energia liberada, ou seja, quanto maior a energia maior a lesão

- Abrir levemente a curva do cateter de ablação, com rotação anti-horaria em direção a 5 hs e dar seqüência as lesões no sentido anti-horario.

- Na região da carina, entre a VPSE e a auriculeta E, aplicar as lesões no ostio da veia

- Ao atingir 12 hs, retornar à região inferior da VPIE e reiniciar as lesões às 7 hs em direcao horária até 12 hs

- Aplicar lesões adicionais entre as veias superior e inferior

- Caso não tenha ocorrido o isolamento da VPSE, dar seqüência nas lesões guiando-se pelos eletrogramas de maior precocidade até o respectivo isolamento

- Posicionar o cateter Lasso na VPIE; caso não tenha ocorrido o isolamento, dar seqüência nas lesões guiando-se pelos eletrogramas de maior precocidade até o respectivo isolamento

- Se houver dúvida quanto ao isolamento pela persistência de potenciais, ou atriais ou de veia, fazer estimulação no interior da veia e observar o comportamento dos respectivos potenciais. Se a veia estiver isolada o potencial em duvida passa a ser simultâneo com o eletrograma do seio coronário.

- Redirecionar os cateteres Lasso e de ablação para as veias direitas

- Seguir os mesmos passos utilizados para ablação das veias esquerdas.

- Registrar todos pontos de lesão em folha apropriada, individualizando as veias.

Procedimentos pós-ablação

- Deixar o cateter Lasso na VPSD e o cateter de ablação na VPSE

- Aplicar adenosina EV na dose de 18 mg

- Fazer estimulação atrial com burst atriais até o período refratário do átrio na vigência de isoproterenol

- Em caso de induzir a FA, observar se ocorreu taquicardia atrial precedendo a FA e observar a veia de maior precocidade

- Rever se houve recondução de alguma das veias isoladas

- Reisolar as veias com recondução

- Se as veias estiverem isoladas com persistência da FA, procurar potenciais fragmentados de Nademany para proceder a ablação

- Procurar potenciais fragmentados no óstio do seio coronariano

- Proceder a ablação dos potenciais localizados na região septal anterior

- Se houver indução de flutter atrial, procurar entrainment oculto com estimulação pelo cateter distal do seio coronário ou em outros locais do átrio se necessário

- Após 3 hs do procedimento reiniciar anticoagulacao com heparina endovenosa ou clexane SC e anticoagulação oral

- Manter o paciente internado por mais 36 hs após o procedimento

- Manter anticoagulação oral ambulatorial por 4 semanas no mínimo

- Fazer controle com visitas ambulatoriais e Holter 24 hs aos 3, 6 e 12 meses após o procedimento

- Manter droga antiarritmica (amiodarona 300 mg/dia ou sotalol 160 mg/dia) por 2 meses após o procedimento

COMPLICAÇÕES NA ABLAÇÃO DE FA E COMO EVITÁ-LAS

1) Fistula átrio-esofágica

Usar energia crescente, iniciando com 30 W e observar temperatura intra-esofagica. Suspender a aplicação quando a temperatura atingir 37ºC

2) Tamponamento

Evitar energia alta, maior que 50 W; na manipulação do cateter utilizar manobras delicadas; durante a aplicação das lesões manter o eletrodo de 8 mm acolado longitudinalmente à parede atrial - evitar lesões com a ponta do eletrodo; ao passar o cateteter de ablação das veias esquerdas para as direitas manter uma curva no cateter para evitar rasgadura no teto do átrio esquerdo; tomar cuidado com a auriculeta esquerda que pode ser confundida radioscopicamente com a VPSE e ao empurrar o cateter pode ocorrer perfuração

3) Acidente vascular tromboembolico

Evitar formação de coágulos nas bainhas longas e nos cateteres, lavando-os antes da introdução com uma solução de 5000 U de heparina dissolvida em 50 ml de soro; após a introdução da primeira bainha no átrio esquerdo injetar no seu interior 5000 U de heparina diluída em 10 ml de soro; repetir o mesmo procedimento com a segunda bainha

Após 30 minutos do procedimento fazer dosagem do TCA e repetir a cada 30 minutos; manter TCA acima de 300 seg durante o procedimento.

Ao final do procedimento, antes da retirada das bainhas fazer nova dosagem do TCA. Se estiver acima de 300 seg, reverter parcialmente com protamina, correspondente a 5000 U de heparina.

Durante a aplicação das lesões monitar a quantidade de energia com o ecointracardiaco. Suspender a lesão se ocorrer microbolhas do tipo II.

4) Acidente vascular gasoso

Usar bainhas sem uso prévio; em caso de exceção, quando for utilizada bainha reesterelizada, testar a vedação da válvula

Tomar cuidado ao aspirar sangue pela bainha; observar se a ponta da bainha não esta acolada a parede atrial, o que pode ocasionar a formação de vácuo na bainha com conseqüente aspiração de ar para o seu interior no momento da retirada do cateter

Sempre que retirar o cateter da bainha, fazer essa manobra lentamente com a torneira da bainha aberta

Observar atentamente todo liquido injetado pela bainha para que não contenha bolhas de ar

5) Acidente na punção do septo interatrial

Seguir rigorosamente todos os passos já estabelecidos para uma punção segura.

Usar o cateter do seio coronário como referência em relação a aorta que esta anteriorizada em OAD.

Observar em OAD a agulha de punção; se estiver posteriorizada reiniciar o procedimento.

Sempre injetar contraste antes de transfixar o septo.

Utilizar o ecointracardíaco para maior segurança na punção.

A. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PARA FIBRILAÇÃO ATRIAL

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